Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации    Код формы по ОКУД _________________
____________________________________    Код учреждения по ОКПО ____________

Адрес                                        Медицинская документация
____________________________________             Форма N 030-13/у
                                       Утверждена приказом Минздрава России
                                           от 15 декабря 2014 г. N 834н

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                    ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН,
            ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

                          за ___ квартал 20__ г.

                                        Ежеквартальная
                                        (по состоянию на 1 число следующего
                                        за отчетным кварталом месяца)

Ф.И.О. врача ________________________
Должность ___________________________
N участка __________________________

                                                              ф. N 030-13/у

N п/п	Сведения врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача)	
	Ф.И.О. пациента	Дата рождения	Номер полиса ОМС	СНИЛС	Код категории льготы	Наименование заболевания	Код по МКБ-10	Дата начала диспансерного наблюдения	Дата прекращения диспансерного наблюдения	Число посещений	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

											

                                                  

продолжение ф. N 030-13/у

Сведения организационно-методического кабинета	
Лекарственное обеспечение	Стоимость лекарственного обеспечения	Санаторно-курортное лечение	Направлено на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию	
выписано	фактически получено (наименование лекарственного препарата, дозировка)		Выдано:	Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт		
наименование лекарственного препарата, дозировка	N и серия рецепта			справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение	из них на амбулаторное курортное лечение	санаторно-курортных карт			
12	13	14	15	16	17	18	19	20	

									

Врач-терапевт  участковый,  врач-педиатр участковый,  врач  общей  практики
(семейный врач) _________________________________
                       Ф.И.О.          подпись

Заведующий ОМК _________________________________
                      Ф.И.О.          подпись

"__" __________ 20__ года