Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации         Медицинская документация
_____________________________________         Учетная форма N 025-1/у
Адрес медицинской организации          Утверждена приказом Минздрава России
_____________________________________      от 15 декабря 2014 г. N 834н

              ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
                      В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, N ____

1. Дата открытия талона: число ____ месяц ____ год ____ 2. Код категории льготы ____ 3. Действует до _____ 4. Страховой полис ОМС: серия ____ N _________ 5. СМО _______ 6. СНИЛС _______ 7. Фамилия ________ 8. Имя _________ 9. Отчество ________ 10. Пол: муж - 1, жен - 2
11. Дата рождения: число _____ месяц _____ год ____ 9. Документ, удостоверяющий личность _______ серия _____ N ________
12. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________ район ________
город _______ населенный пункт _______ улица ________ дом _____ квартира _____
тел. _________
13. Местность: городская - 1, сельская - 2
14. Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6
15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник) _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
16. Инвалидность: установлена впервые - 1, повторно - 2 17. Группа инвалидности: I - 1, II - 2, III - 3 18. Инвалид с детства: да - 1, нет - 2	
19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь - 1, первичная врачебная медико-санитарная помощь - 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь - 3, паллиативная медицинская помощь - 4
20. Место обращения (посещения): поликлиника - 1, на дому - 2, центр здоровья - 3, иные медицинские организации - 4
21. Посещения: по заболеваниям (коды A00 - T98) - 1, из них: в неотложной форме - 1.1;
активное посещение - 1.2; диспансерное наблюдение - 1.3;
с профилактической и иными целями (коды Z00 - Z99) - 2: медицинский осмотр - 2.1; диспансеризация - 2.2; комплексное обследование - 2.3; паллиативная медицинская помощь - 2.4; патронаж - 2.5; другие обстоятельства - 2.6
22. Обращение (цель): по заболеванию (коды A00 - T98) - 1, с профилактической целью (коды Z00 - Z99) - 2
23. Обращение (законченный случай лечения): да - 1; нет - 2 24. Обращение: первичное - 1, повторное - 2
25. Результат обращения: выздоровление - 1, без изменения - 2, улучшение - 3, ухудшение - 4, летальный исход - 5, дано направление:
на госпитализацию - 6, из них: по экстренным показаниям - 7,
в дневной стационар - 8, на обследование - 9, на консультацию - 10,
на санаторно-курортное лечение - 11
26. Оплата за счет: ОМС - 1; бюджета - 2; личных средств - 3; ДМС - 4; иных источников, разрешенных законодательством - 5	
	27. Даты посещений (число, месяц, год):									

оборотная сторона формы N 025-1/у

28. Диагноз предварительный ________________________ код по МКБ-10 _______________
29. Внешняя причина _______________________________ код по МКБ-10 _______________
30. Врач: специальность ______________ ФИО ________________________ код __________
Врач: специальность ______________ ФИО ________________________ код __________
31. Медицинская услуга ____________________________________________ код __________
Медицинская услуга ____________________________________________ код __________	

32. Диагноз заключительный ________________________ код по МКБ-10 _______________
33. Внешняя причина ______________________________ код по МКБ-10 ________________
34. Сопутствующие заболевания: ____________________ код по МКБ-10 ________________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
35. Заболевание: острое (+) - 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) - 2; ранее установленное хроническое (-) - 3
36. Диспансерное наблюдение: состоит - 1; взят - 2, снят - 3, из них: с выздоровлением - 4, со смертью - 5, по другим причинам - 6
37. Травма: производственная - 1; транспортная - 2, из нее: ДТП - 2.1; спортивная - 3; уличная - 4; сельскохозяйственная - 5; прочая - 6	

38. Операция: __________________________________________ код ____________________
39. Анестезия: общая - 1; местная - 2 40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной - 1; криогенной - 2; эндоскопической - 3; рентгеновской - 4 41. Врач: специальность ___________ ФИО ____________________________________ код _________
42. Манипуляции, исследования: ____________________________ кол-во ______ код ______
_________________________________________________________ кол-во ______ код _____
43. Врач: специальность ___________ ФИО ____________________________ код _________	

44. Рецепты на лекарственные препараты
Дата	Рецепт	Лекарственный препарат	льгота (%)	Лек. форма	Доза	Кол-во	код МКБ-10	Код врача	
	серия	номер								

										

45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности - 1; справка - 2. 46. Повод выдачи: заболевание - 1; уход за больным членом семьи - 2 (ФИО _______________); в связи с карантином - 3; на период санаторно-курортного лечения - 4; по беременности и родам - 5; по прерыванию беременности - 6 47. Дата выдачи: число _____ месяц ________ год ________	
48. Даты продления:													
49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: число ____ месяц ______ год _____
50. Дата закрытия талона число __ месяц ______ год ____ 51. Врач (ФИО, подпись) _______