Приложение N 19
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации    Код формы по ОКУД _________________
____________________________________    Код организации по ОКПО ___________

Адрес                                        Медицинская документация
____________________________________               Форма N 086/у
                                       Утверждена приказом Минздрава России
                                           от 15 декабря 2014 г. N 834н

                      МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N _________
          (врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения: число ______ месяц _________________ год ________________
3. Место регистрации:
субъект Российской Федерации ______________________________________________
район ____________ город __________________________________________________
населенный пункт __________________________________________________________
улица ______________________________________________________ дом __________
квартира __________________________________________________________________
4. Место учебы, работы ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Перенесенные заболевания _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Профилактические прививки ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

оборотная сторона ф. N 086/у

7. Объективные данные и состояние здоровья:
Врач-терапевт _____________________________________________________________
Врач-хирург _______________________________________________________________
Врач-невролог _____________________________________________________________
Врач-оториноларинголог ____________________________________________________
Врач-офтальмолог __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные флюорографии _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Заключение о профессиональной пригодности ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи справки:
"__" ____________ 20__ г.

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку _______________________________
___________________________________________________________________________

Подпись врача _____________________________________________________________

Ф.И.О. Главного врача медицинской организации ______________________________
___________________________________________________________________________

Подпись ___________________________________________________________________

МП

Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.