УТВЕРЖДЕНА 
распоряжением 
департамента здравоохранения 
Кировской области
от 19.01.2015   №  16
  
________________________________
 (наименование медицинской организации)
________________________________
________________________________
________________________________
                            (адрес)

НАПРАВЛЕНИЕ  №  _______
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи 
в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________
                                                                                              (число, месяц, год)
3. Адрес постоянного места жительства ________________________________ __________________________________________________________________
(область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус,  квартира)
4. Адрес регистрации по месту пребывания_____________________________
__________________________________________________________________
(область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус,  квартира)
5.Номер страхового полиса ОМС _____________________________________
6. Название страховой медицинской организации ________________________
7. СНИЛС _________________________________________________________
8. Код диагноза основного заболевания по МКБ-10 _________________
9. Профиль, наименование вида ВМП  _____________________________
10. Наименование медицинской организации _________________________ __________________________________________________________________ 
(в которую направляется пациент для оказания ВМП)

Лечащий врач	                         ______________	                                                                                      
                                                                                  подпись                                        (Ф.И.О. должность, 
                                                                                                                                       контактный телефон,
                                                                                                                                        электронный адрес
                                                                                                                                             при наличии)

Главный врач                         ________________	                                                                                      
                                                                                   подпись                                         Ф.И.О

			М.П.