УТВЕРЖДЕН 
распоряжением 
департамента здравоохранения 
Кировской области
от 19.01.2015   №  16

ПРОТОКОЛ
решения комиссии департамента здравоохранения Кировской области 
по отбору и направлению пациентов, в том числе имеющих право 
на получение государственной социальной помощи в виде набора 
социальных услуг, для оказания специализированной, 
в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

___________                              					№	________
дата

Комиссия, созданная распоряжением департамента здравоохранения Кировской области от _______ № ___, в составе Утемовой Е.Д., Пересторониной А.В., Скрябиной Я.Д., Бондарева А.М., Ходыревой И.Н., Савиновой М.В., Барминой О.А., Дуркиной Е.Д., Комлевой Н.Н., Юрловой С.В., рассмотрела выписку из медицинской документации пациента(ки): 
Ф.И.О.:_____________________, дата рождения ______, проживает по адресу:____________________, основной диагноз: ______________.
Комиссия приняла решение: 
1. пациенту(ке) показано плановое направление в ______________________________________________________________ (наименование федерального учреждения здравоохранения или учреждения здравоохранения субъекта РФ), для оказания ВМП, код диагноза по МКБ-10 ____, код вида ВМП ______;
2. у пациента(ки) отсутствуют медицинские показания для направления в ______________________________________________________________ 
(наименование медицинской организации)
для оказания ВМП. Рекомендовано дальнейшее медицинское наблюдение и (или) лечение пациента по профилю заболевания;
3. пациенту(ке) показано направление для проведения дополнительного обследования ______________________________________________________,                 
                       (указать необходимый объем дополнительного обследования)
диагноз заболевания (состояния) ____________, код диагноза по МКБ-10 ___, в _____________________________________________________________ 
(наименование медицинской организации, в которую рекомендуется пациента для доп. обследования)

Председатель комиссии	___________________		      
                                                                                        (подпись)                                                Ф.И.О.

Секретарь комиссии 		___________________		      
                                                                                        (подпись)                                                Ф.И.О.